İnfertiliteye Genel Bakış

İnfertilite çocuk isteği olan çiftin düzenli, korunmadan cinsel hayatı olmasına rağmen hamilelik olmasına denir. Bir yıl düzenli ilişki sonrası (ortalama haftada 2) gebelik olasılığı %85 dir. Kısırlık erkek, kadın veya her ikisi nedeniyle de olabilir. İki tür infertilite vardır. Primer infertilite daha önce hiçbir şekilde gebelik olmaması sekonder infertilite daha önce 1 ya da daha fazla gebelik olmuş ancak şu an gebelik olamaması durumudur.

İnfertiliteyi tedavi etmek için öncelikle sorunun ne olduğunu bulmamız lazım. Kısırlık tedavisine 35 yaş öncesi bir yıl, 35-39 arası 6 ay, 40 ve üzeri yaşlarda 3 ay deneme sonrası gebelik olmazsa başlanmalı. Bu süreleri beklemeden doktora başvurmamız gereken durumlar;

Kadınlar için
• Adet düzensizliği
• Adet dönemlerinin çok sancılı olması
• Bilinen kısırlık sorununun olması
• Endometriozis veya daha önceden PID geçirmiş olmak
• Kanser tedavisi olmak
• Tekrarlayan düşükler

Erkekler için
• Sperm sayısının düşük olması veya sperm ile ilgili başka sorunların olması
• Testis, prostat veya cinsel sorunların olması
• Kanser tedavisi
• Testislerin boyutlarının küçük olması
• Testislerde şişlik (varikosel)
• Ailede infertilite sorunu olanların bulunması

İnfertilite Nedenleri

Kadın İnfertilite Nedenleri:
• Yumurtlama sorunları; Pco gibi hormonal sorunlar, hiperprolaktinemi, tiroid bozuklukları, aşırı egzersiz, aşırı zayıflık, yumurtalıklarda travma ve tümörler.
• Uterus ve serviks anormallikleri; Polip, myom, rahim şekil bozuklukları.
• Tüplerde tıkanıklık veya hasar; Enfeksiyon veya yapısal bozukluklar.
• Endometriozis; Over, tüp ve uterusda fonksiyonel ve yapısal bozukluklara neden olur.
• Primer Ovarian Yetmezlik (erken menopoz); 40 yaş öncesi overlerin çalışmaması nedeniyle adetlerin durması ile karakterizedir. Kesin sebep bilinmemekle beraber immün sistem yetmezliği, Turner Sendromu ve Frajil X Sendromu gibi bazı genetik hastalıklar, radyoterapi, kemoterapi, sigara sebepler arasında.
• Pelvik yapışıklık; Enfeksiyon ve cerrahi müdahaleler sonrası yapışıklıklar.
• Kanser ve tedavisi;
• Diğer sebepler; Gecikmiş puberte, amenore, seliak hastalığı, diyabet, lupus gibi otoimmün hastalıklar, genetik hastalıklar gigi birçok sebep olabilir.

Erkek İnfertilite Nedenleri:
• Sperm sayı ve işlevinde bozukluk olması; İnmemiş testis, genetik sorun, diyabet, klamidya, gonore, kabakulak gibi enfeksiyonlar, varikosel.
• Sperm çıkışında sorunlar; Prematür ejakülasyon, sistik fibrozis, testis ve diğer cinsel organlarda travma.
• Çevresel faktörler; Kimyasallar, radyasyon, sigara, alkol, esrar, steroidve hipertansiyon ilaçları, fazla sıcak ortamlar.
• Kanser tedavisi; Kemoterapi ve radyoterapi nedeniyle oluşan bozukluklar.

Risk faktörleri:
İnfertilitede birçok risk faktörü kadın ve erkekte aynı. Bunlar:
• Yaş; Kadında doğurganlık yaş ile birlikte azalır. Özelikle 30-35 yaşından sonra hızlı bir şekilde azalır. Bunun sebebi yumurta sayısında ve kalitesinde düşme ile birlikte artan sağlık sorunlarıdır. Aynı şekilde 40 yaşından sonrada erkeklerde de sağlıklı gebelik elde etme olasılığı azalmakta.
• Sigara; Her iki çiftede sigara gebelik olasılığını azaltır. Sigara içen kadınlarda düşük ihtimali artar. Erkeklerde ereksiyon disfonksiyonu ve düşük sperm sayısına neden olur.
• Alkol; Alkol kullanımı kadınlarda infertiliteyi ve bebekte sakatlık ihtimalini arttırır. Erkekte sperm sayısı ve hareketi azalır.
• Obesite ya da çok düşük kilolu olma; yumurtlama problemleri oluşur.
• Aşırı egzersiz; yumurtlama problemleri oluşur.

İnfertilite nedenleri ile ilgili her şeyin hem kadın hem de erkekte normal olmasına rağmen yinede ksırlık sorunu olabilir. Bu sorun çiftlerde yaklaşık %10 civarında olup biz buna açıklanamayan infertilite deriz.

İnfertilite Nedenlerinin Araştırılması

İnfertilite nedenlerinin araştırılması için tanısal testlerimiz var. Çiftin öncelikle muayenesi, tıbbi öz geçmişi ve bunların ışığında özel testlerin yapılması gerekir.

Kadın İnfertilitesinin Değerlendirilmesi: İlk değerlendirme hikayesini takiben pelvik muayene ve pelvik ultrason ile olur. Jinekolojik hikâyede bilmemiz gerekenler:
• Adet döngüsünün düzeni
• Kasık ağrısı
• Anormal vajinal kanama ve akıntı
• Varsa önceki gebelik durumu
• Önceki düşükler

Adetin 2-5 günü ultrason ile yumurtalıkların ve uterusun durumu değerlendirilir. Aynı dönemde yapılan hormon tahlilleri ile (FSH, LH, E2, TSH, PRL ve AMH) ile hormonal durum değerlendirilir.

Tüplerin kapalı olup olmadığını değerlendirmek için adet bitimindeki haftada HSG (histeresalpingografi) çekilir. HSG çekimi ağrılı bir işlemdir. Genel anestezi altında yapılması tercih edilmeli.

Endometriozis veya karın içinde yumurtalık ve overlerin ilişkisini bozacak herhangi bir durumdan şüphelenildiğinde Laparaskopi ile değerlendirilip yapılabiliyorsa tedavisi yapılır.

Rahim iç kısmında polip, myom varsa hem tanısı hem de tevdisi için histeroskopi yine hsg gibi adetten sonraki hafta yapılır.

infertilite-histeroskopi

Ayrıca başka sağlık problemleri varsa (diyabet, tiroid bozuklukları, anemi …) onlarla ilgili de testler yapılır.

Erkek İnfertilitesinin Değerlendirilmesi: Hormonal problem olma ihtimali olan obezite, azalmış kas kütlesi, yüz ve vücut kıllarında ki azalma gibi durumlar değerlendirilmeli. Erkeğin sağlık durumunun incelenmesi için:
• Testis ya da penise travma öyküsü
• Son zamanlarada oluşan yüksek ateş
• Kabakulak
• Düşük libido

Muayenesinde prostat enfeksiyonu veya şişliği, herni, testis anormallikleri, testiste kitle ve varikosel incelemesi yapılır.

Sperm testi (spermiogram) infertilite için en önemli testtir. Sperm örneği için örnek vermeden 3 gün önce boşaldıktan sonra taze spermler ile yapılmalı. Test ile sperm konsantrasyonu, toplam sayı, hareketlilik ve sağlıklı sperm oranı değerlendirilir.

Diğer testler hormon testleri (testostoron, FSH, tiroid hormonları, PRL,), genetik testler, testis biyopsisi.

İnfertilite Tedavisi

İnfertilite tedavisinde tedavi size özel olmalı. Tedaviye başlamadan önce dikkat etmeniz gerekenler:
• Sizin için uygun doktor
• Size özel seçilecek tedavi yöntemi
• Tedavilerin başarı oranları
• Tedaviye başlanabilecek tarih ve süresi
• Tedavide kullanılacak ilaçlar
• Maliyeti

İnfertilite tedavisi için 3 temel yol vardır:
• İlaç tedavisi
• Cerrahi tedavi
• Yardımcı üreme teknikleri; aşılama ve tüp bebek

İlaç Tedavisi

İlaç tedavisi çoğunlukla kadınlar içindir. Erkeklerinde nadiren ilaç kullanması gereken durumlar vardır:

Klomifen Sitrat: Düzenli olarak ovulasyonu olmayan kadınlarda ovulasyonun olması için kullanırız. Âdetin 3-5. günleri başlanıp hastanın durumuna göre günde 50 mg ile 250 mg arasında kullanılabilir.

Metformin: Özellikle PCO sendromu olan hastalarda insülin direncini düşürerek ovülasyon olmaya yardımcı olur. Adet döngüsünde düzelme, kendiliğinden ovülasyon, ovülasyon indüksiyonuna daha iyi cevap, kiloda azalma ve düşük oranlarında azalma sağlar.

Tamoxifen: Ovulasyon problemi olanlarda klomifen sitrat için alternatif olarak kullanılabilir.

Letrozel: Aramatöz inhibitörü, günlük 2,5 veya 5 mg âdetin 3 gününden itibaren 5 gün kullanılır.

Gonodotropinler: Âdetin 3. günü başlanır. İlerleyen günlerde foliküllerin büyüklüğüne göre doz ayarlaması yapılır.

Gonadotropin releasing hormon ve dopamin agonistleri; Ovülasyon problemini çözmede yardımcı olurlar.

Bu ilaçlar bulantı, kusma, baş ağrısı, sıcak basması gibi yan etkiler oluşturabilir. Yan etkiler için doz ayarlaması ve ilacı bırakma mutlaka doktorunuz ile danışılarak yapılması gerekir.

Açıklanamayan infertilite tedavisinde ovulasyonu arttırıcı ilaçlar gebe kalma oranlarını artırmadıkları için tek başlarına kullanılmaları tavsiye edilmez.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi infertilite problemi yaratan sorunun cerrahi olarak düzeltilebildiği durumlar için yapılır.

Endometriozis ve Endometrioma: Endometriozis rahim içindeki endometrium dokusunun rahim içi dışında vücudun her hangi bir yerinde oluşmasıdır. Bu oluşumların kiste dönüşmesine de endometrioma denir. En sık yumurtalıklar ve tüplerin olduğu bölgede görülür. Adet döngülerindekine eş zamanlı olarak bu oluşumlarda da kanama ve bunun sonucunda yapışıklıklar ve fonksiyon bozukluklukları oluşur. Oluşan bu yapışıklar ve endometriomanın tercihen laparaskopik ya da açık ameliyat olarak yapılması tüp over ilişkisini yeniden sağlar.

Tüp Cerrahisi: Eğer tüp tıkalı ya da hasarlı ise ve cerrahi ile düzeltilme olanağı varsa tüp onarımı için cerrahi işlem yapılır.

Over Drilling: PCO li hastalarda kendiliğinden ovülasyonu sağlamak için laparaskopi ile over üzerinde delikler açılır.

Polip ve Myom Ameliyatları: Endometrium içindeki polip ve myomlar gebeliğin tutunmasına engel olabilirler. Histereskopi ile rahim içindeki polip ve myomlar alınır. Rahimde endometrium ve tüplerin fonksiyonunu bozacak büyüklükteki myomlar laparaskopi veya açık ameliyatla alınır.

Yapısal Bozukluklar: Uterus bikornus veya didelfis gibi doğuştan gelen yapısal bozukluklar histereskopik ya da açık ameliyat ile düzeltilir.

Epididimis Ameliyatı: Epididimis testislerden spermin taşınmasına yardımcı olur. Epididimis kaynaklı bir taşınma sorunu varsa ameliyat ile düzeltilebilir.

Varikosel Ameliyatı: Varikosel olanlarda yapılınca sperm sayı ve hareketliliğinde artış sağlanır.

Yardımcı Üreme Teknikleri ile Tedavi

Aşılama (İntra Uterin İnseminasyon): Ovulasyon zamanı doğal takip edildikten sonra ya da ovülüsyon indiksiyonu ile ayarlandıktan sonra spermlerin hareketli ve sağlıklı olanları sperm yıkama ile ayrıştırılıp ince bir tüp ile rahim ağzından rahim içine yerleştirilmesidir. Aşılama ile gebelik elde etme ihtimali %15-20 arasıdır. Aşılama için öncelikle folikülün büyümesi sağlanmalı. Amaç bir en fazla 2 folikül elde etmek. Folikül sayısı artınca üçüz ve daha fazla gebelik olma ihtimali olur. Bu durum hem anne hem de embriyolar için sorun oluşturur. Ovülasyon indüksiyonu için kullanılan ilaç dozunun kişiye uygun şekilde hazırlanması önemlidir.

Aşılamada folikül büyütmek için tercih edilen ilaçlar 3-5. günler başlanır. Folikül 18-22 mm büyüklüğü gelince çatlatma iğnesi yapılır. Bu iğneden 36 saat sonra yıkanmış sperm ince plastik birkateter yardımı ile endometrium dokusu zedelenmeden rahim içine yerleştirilerek aşılama tamamlanır. Aşılamayı 24 ve 48 saatte 2 kez yapmayı tercih eden doktorlar da var. Sonrasında yaklaşık 10 dakika ayaklar hafif yukarıda kalacak şekilde yatıldıktan sonra günlük işlere dönülebilir.

Aşılamayı takiben anne adayının durumuna göre destekleyici tedavi verilmesi gerekir. 12 gün sonra gebelik testi yapılabilir.

Tüp Bebek (İVF; in vitro fertilizasyon): Tıbbi, cerrahi veya aşılama ile tedavi edilemeyen hastalarımız için uygulanan tedavi yöntemidir. Anne adayının yumurtası overlerden zamanı gelince toplanır, baba adayının spermi ile döllenir, oluşan döllenmiş yumurta toplama işleminden 3-5 gün sonra rahim içine endometrium tabakasına ince plastik bir katater ile yerleştirilir.

Daha fazla bilgi için tüp bebek sayfamıza tıklayınız.

PCOS; Polikistik Over Sendromu

PCOS Nedir?

Pcos her 15 kadından birinin hormon düzeyini etkileyen endokrin bir bozukluktur. Temel sorun fazla miktarda androjen (erkek hormonu) üretimi ya da duyarlılığının artması ile birlikte anormal insülin fonksiyon bozukluğu olması. Pcos’da adet düzensizliği, infertilite, hirşutismus (kıllanma), akne, obesite, metabolik sendrom gibi vücuttaki birçok sistem etkilenir ve sağlık sorunları oluşturur. İnsülin fazlalığı ile birlikte LH seviyelerinde belirgin yükselme olur. Tip 2 diyabete yakalanma riski ve kalp damar sistemi ile ilgili sorunlarda artma gözlenir.

Pcos çocuk doğurma dönemi (15-44 yaş) hastalığıdır. Birçok kadın pcos olduğunu bilmez. Overler östrojen ve progesteron hormanları dışında erkeklik hormonu olarak bilinen androjenleride çok küçük miktarda üretir. FSH ve LH ovülasyonu kontrol eder.

Pcos overleri ve ovülasyonu etkileyen bir sendrom olup temel özelliği:
• Overlerde küçük kistler
• Androjen üretiminde artış
• Adet düzensizliği

poliskistik-over

Birçok küçük kist yumurtalıklarda birikir. Polikistin ‘’birçok kist’’ anlamına gelmektedir. Bu kistler olgunlaşmamış foliküllerdir. Her adet döneminde belli sayıda folikül büyümeye başlar, sadece bir nadiren birden fazlası olgun yumurta haline gelirken diğer foliküller kaybolur. Pcos da kaybolması gereken foliküller kaybolmayıp yumurtalıkta birikir. Bunu sonucunda da androjen seviyesinde artış başlar. Fazla androjen hormonu adet döngüsünü bozar ve durum daha da kötü hale gelir.

PCOS Nedeni

Pcos kesin nedeni bilinmemektedir. Yüksek androjen üretimini başlatan sebep net olarak belli değil. Genetik yapı, insülin direnci ve inflamasyonun fazla androjen üretimi ile ilişkileri var.

Pcos lu ailelerin çocuklarında daha fazla oranda pcos görülmekte.

İnsülin direnci olanlara da hücreler yeteri kadar insülini kullanamamakta. Bunun sonucunda kan dolaşımında şeker oranı artınca pankreastan fazla insülin salgılanmakta. Pcos hastalarda bu oran %70. Fazla insülin yumurtalıklarda fazla androjen salgılanmasını arttırır. Şişmanlık insülin resistansında temel sebep olup tip 2 diyabet olasılığını arttırır.

PCOS Bulguları

Bazı kadınlarda bulgular ilk adet ile ortaya çıkarken bazılarında kilo alımı ve gebe kalmayla ilgili sorunlar oluşunca ortaya çıkar. En sık görülen bulgular:

Düzensiz Adet Periyodları: Her ay düzenli ovülasyon olmadığı için adet düzensizliği olur. Pcos’lu çoğu kadın yılda 8v veya daha az adet görür.
Fazla Kanama: Rahim duvarı daha fazla kalınlaştığı için adet kanamaları da fazla olur.
Kıllanma: Kadınların %70 inden fazlasında yüz, vücut, sırt, kol, bacak ve göğüste kıllanma olur. Bu duruma hirşutismus denir.
Akne (sivilce): Androjen cildi daha yağlı yapar ve yüz, göğüs ve sırtta sivilceler görülür.
Kilo Alımı: Kadınların % 80 yüksek kilolu olur.
Kellik: Erkek tipi kıl dağılımı ve kellik olabilir.
Ciltte koyulaşma (akontozis nigrican): Boyun, kasık ve meme altlarında ciltte koyu lekeler oluşur.
Başağrısı: Pcos’da daha fazla görülür.

PCOS Etkileri

Normalden fazla androjen seviyesi sağlık sorunları oluşturur ve kısırlığa neden olur.

İnfertilite: Hamile kalabilmek için ovülasyon olması gerekir. Pcos kadınlardaki en önemli infertilite sebeplerinden biridir.
Metabolik Sendrom: Pcos’lu kadınları %80 fazla kilolu ve obes. Obesite ve Pcos yüksek kan şekeri, hipertansiyon, düşük HDL ve yüsek LDL ye neden olur. Bunların hepsine birden metabolik sendrom denir ve kalp hastalığı, diyabet ve inme riski artar.
Uyku Apnesi: Uyku apnesi uykuda birçok kez nefes durması ve buna bağlı olarak uyanarak uykunun bölünmesidir. Obeslerde daha sık görülür. Pcos olan obeslerde olmayanlara göre %10 daha fazla görülür.
Endometrial Kanser: Adet ile birlikte endometrium tabakası yenilenir. Östrojen hormonu rahim kalınlaşmasını ovülasyon sonrasında oluşan progestoron hormonu ise bu kalınlaşmanın durmasını ve sonrada dökülmesini (adet kanaması) sağlar. Progestoron eksikliğinde kalınlaşan endometrium kansere dönüşebilir.
Depresyon: Hormonal değişiklikler, obesite, erkek tipi kıllanma ve diğer değişiklikler depresyona neden olur.

PCOS Tanısı

Tek bir bulgu ile Pcos tanısı konamaz. Pcos tanısı aşağıdaki bulgulardan en az ikisi ile konur:
• Yüksek Androjen seviyeleri
• Düzensiz adetler
• Overlerde kistler

Ayrıca sivilce, kıllanma, kilo alımı gibi şikâyetler eşlik eder. Pelvik muayene ile overler normalden büyük hissedilir.

polikistik-over2

Kanda hormon seviyelerine bakılırken kanşekeri, kolesterol, trigliserid gibi diyabet ve kalp hastalığı ile ilgili testlerde istenir.

Ultrason ile overlerdeki kistler tespit edilir. Doğurganlık yaş grubunda ultrasonda yaklaşık % 20 oranında Pcos görünümü tespit edilirken Pcos olanlar %5-10 oranındadır.

poliskistik-over-transducer

Ultrasonda poliktik ve multikistik over ayırımı iyi yapılmalıdır. Çoğu kez multikistik over yanlışlıkla polikistik over olarak değerlendirilebilir. Polikistik over çift taraflı, çapı 2-9 mm olan over yüzeyine yakın inci tanesi gibi dizilmiş çok sayıda folikül ve over stromasında artış ile karakterize iken multikistik over bilateral, çapı 6-10 mm olan çok sayıda overin her tarafına yayılmış ve over stromasında artış olmaması ile karakterizedir.

Pcos tanısı konduktan sonra uyku apnesi, depresyon ve ankziete için de araştırma yapılmalı.

PCOS ve Gebelik

Pcos infertilite problemi oluşturmasına rağmen gebelik tedavi ile olduğu gibi kendiliğinden de oluşabilir. Prematür doğum oranları Pcos’lu gebelerde 2 kat daha fazladır. Ayrıca dşük, tansiyon yüksekliği ve gestasyonel diyabet daha sık görülür.

İnfertilite tedavisi alan Pcos’lu gebeler kilo kaybı ve şeker seviyesindeki düşmeden dolayı sağlık sorunları daha az görülür.

PCOS Tedavisi

Tedavi uzmanın tecrübesi, semptomların şiddeti, hastanın yaşı ve kozmetik ihtiyaçlara göre değişir. Tedavinin amacı;

• Dolaşımdaki androjenleri azaltmak
• Endometrium dokusunu korumak; progesteron ile karşılanmamış östrojen kanser ihtimali oluşturur.
• Normal vücut ağırlığı sağlamak
• Diyabet ve kalp hastalığı riskini azaltmak
• Gebelik isteniyorsa ovülasyonu sağlamak

Pcos tedavisi diyet ve yaşam tarzı değişikliği ile başlar. Diğer tedavi yöntemleri ilaç ve cerrahi tedavilerdir. Ayrıca tüylenme fazla olanlarda tüylenme için tedavi yapılır. Sırasıyla bunlara bakacak olursak:
• Diyet ve Yaşam Tarzı Değişikliği: Pcos tedavisi kilo kaybı, diyet ve egzersiz gibi yaşam tarzı değişikliği ile başlar. %5-10 arası kilo kaybı ile adet döngüsü düzene girebilir. Kilo kaybı ile kolestorol ve insülin seviyeleri düşer; buna bağlı olarak kalp ve şeker hastalığı ihtimali azalır.

Kilo kaybı için size uygun herhangi bir diyet programı uygulasanız da bazı programlar daha avantajlı olabilir. Düşük karbonhidrat içerikli diyet kilo kaybı ve insülin seviyesinin düşürülmesinde daha etkili. Düşük glisemik indeksli diyetler ile kilo kaybı daha kolay olmakta.

En az haftada 3 kez yapılan günlük 30 dakikalık egzersiz kilo kaybı yanında ovülasyon olmasını ve insülin seviyesinin düşmesini sağlamakta. Egzersiz ile birlikte diyet daha fazla kilo kaybını ve şeker ve kalp hastalığı riskinin düşmesine daha çok yardımcı olur.

İlaç Tedavisi: Amaç adet döngüsünün sağlanması ya da gebelik elde etmeye göre tedavi şeklini değiştirir.

Doğum kontrol hapları: Hormon seviyelerinde düzelme sağlar. Bu nedenle adet döngüsü düzene girer, tüylenmede azalma olur ve endometrium kanser riski azalır.

Progesteron: Her ay 5-10 gün kullanarak ovülasyon olmasa bile düzenli adet döngüsü sağlanır.

Metformin: (glucaphage, fortamet) Tip 2 diyabet için kullanılan bir ilaç. İnsülin seviyelerini düşürerek Pcos’u tedavi eder. Metformin ile diyet ve egzersiz sadece diyet ve egzersize göre kan şekerini daha iyi düzenlediği için normal adet döngüsünü ve kilo kaybını daha çabuk sağlar.

Klomifen: İnfertilite tedavisinde ovulasyonun olmasını sağlayarak Pcos’lu kadınların daha kolay hamile kalmasına yardımcı olur. Ancak çoğul gebelik riski olduğu için dikkatli kullanmak gerekir.

Letrozol: Klomifen gibi ovülasyon olmasını sağlar.

Gonadotropinler: Ovülasyon için kullanılır.

Cerrahi Tedavi: Eskiden daha sık kullanılan bir yöntemdi. Ovulasyonun kendiliğinden oluşması için overler üzerinde küçük delikler açılır (over drilling). İşlem sonrası düzenli adet belli bir süre oluşsa da tekrar eski haline geri geldiği gözlendi.

Tüylenme Tedavisi: İstenmeyen tüylerden kurtulmak için yapılan tedavidir.

Doğum kontrol hapları: Androjen hormonu seviyelerini düşürdüğü için tüylenme azalır.

Spirinalakton (aldoktan): Androjenin derideki etkisini engeller. Bebekte sakatlık ihtimali olduğu Spirinalakton kullanırken iyi korunup hamile kalınmamalı.

Tüy dökücü kremler (eflornithine): Kullanılan bölgelerde kıl oluşumunu yavaşlatır.

Elektroliz: Kıl köklerine hasar vererek tüylenmeyi önler.

Endometriozis (Çikolata Kisti) Nedir?

Endometriozis normalde rahim içinde bulunan en içteki endometrium dokusunun olması gereken yer dışında vücudun herhengi bir yerinde oluştuğu ağrılı bir durumdur.   Çoğunlukla yumurtalıklar, tüpler ve pelvis içindeki zarlarda olmasına rağmen beyin dâhil birçok organda görülebilir.

cikolata-kisti

Rahmin içindeki gibi diğer yerlerdeki endometrium dokuları da hormonlardan etkilenerek büyürler ve kanayarak dökülürler. Bu kanamalardan dolayı endometriozis odakları etrafında skar doku ve yapışıklıklar oluşur. Endometriozis yumurtalıklarda oluştuğunda bir kist oluşur ve buna endometrioma (çikolata kisti) denir.

Pelvik bölgedeki endometriozis şunlara yol açar:

• Endometriozis odakların etrafında iritasyon

• Skar doku oluşumu

• Yapışıklı ve bunun sonucunda pelvik organların birbirine bağlanması

•Adet dönemlerinde şiddetli ağrı

• Kısırlık sorunları

Endometriozis sık görülen bir hastalık olup kadınların % 10’unu etkiler. Tedavisi mümkün olan bir durum olması hasta açısından iyidir.

Endometriozis Bulguları?

Endometriozisde ilk bulgu özellikle adet dönemlerinde olan kasık ağrısıdır. Adet sancısı genelde çoğu kadında olmakla beraber endometriozisde ağrı zamanla artar. Sık görülen bulgu ve şikâyetler:

Ağrılı Adet Dönemleri (Dismenore): Adet sancıları ve kramplar adet birkaç gün önce ve sonra görülür. Ayrıca Karın ağrısı ve bel ağrısı da olabilir.

Ağrılı İlişki (Disparenu): Endometriozisde ilişkide ağrı çok sık rastlanır.

Barsak Hareketleri ve İdrar Yaparken Ağrı: Mesane ve barsak tutulumunda özellikle adet dönemlerinde idrar ve gaita yaparken ağrı

Kanama Artışı: Kanama miktarında, kanama süresinde artış ve aralarda da kanama olması (menoraji, menometroraji )

İnfertilite: Bazen ilk tanı kısırlık ile de olabilmekte.

Diğer Bulgular: Özellikle sadet dönemlerinde yorgunluk, ishal, kabızlık, şişkinlik bulantı

Ağrının şiddeti endometriozisin yaygınlığı ile direk bağlantılı değildir. Hafif endometriozisde şiddetli ağrı olabilirken şiddetli endometriozis de hafif ağrı olabilir.

Endometriozis bazen diğer hastalıklarla karışabilir. PID ve over kistindeki ağrı, irritabıl barsak sendromundaki ishal, kabızlık, şişkinlik, karında kramplar endometriozis tanısı konulmasına neden olabilir.

Endometriozis Nedeni?

Endometriozisde kesin neden bilinmemekle birlikte bazı açıklamalar var:

Retrograd Mensturasyon: Adet döneminde endometrium hücreleri içeren kan tüplerden karın boşluğuna dökülür. Bu hücreler karın zarına yapışarak oraya yerleşir ve endometriozis odakları halıne gelir.

Periton Hücrelerinden Değişim: Hormonların ve immünolojik faktörlerin etkisi ile karın boşluğunun içindeki periton hücreleri endometrium hücresine dönüşür.

Embiryojenik Hücre Değişimi: Östrojen hormonunun etkisiyle embriyojenik dönemde farklılaşmayan hücrelerin ergenlik döneminde endometrial hücrelere dönüşmesi.

Endometrial Hücre Taşınması: Kan ve lenf damarları yoluyla endometrial hücreler başka dokulara taşınması ile oralarda endometrium odakları oluşur.

Cerrahi Yolla Hücre Taşınması: Histeretomi, sezaryen gibi cerrahi işlemler sonrasında endometrial hücrelerin başka bir dokuya taşınması.

İmmün Sistem Bozukluğu: İmmün sistemdeki bir bozukluktan dolayı rahim içi dışında oluşan endometrial hücrelerin tanınıp yok edilememesi.

Endometriozis Evreleri

Endometriozisde evreleme değişik nedenler vardır. Evreleme de yerleşim, sayı, büyüklük ve odağın derinliği önemlidir. Endometriozisde 4 evre vardır.

Evre 1 (minimal): Küçük odaklar ve yaralar overler üzerindedir. Ayrıca pelvik bölgede bazı odaklar olabilir.

Evre 2 (hafif): Hafif odaklar ve hafif derinleşme overler ve pelvik peritonda görülür.

Evre 3 (orta): Derin odaklar over ve pelvik peritonda görülür. Ayrıca odak sayısı artmıştır

Evre 4 ( şiddetli): En şiddetli evre. Tüpler ve barsaklarda da odaklar görülür.

 Risk Faktörleri

• Endometriozis gelişmesinde birçok risk faktörü vardır. Bunlar:

• Doğum yapmamış olmak

• Adet kanamalarının erken başlaması

• Menopoza geç girmek

• Adet dönemlerinde fazla ve uzun kanamak

• Düşük vücut kitle indeksi

• Anne, kız kardeş veya kuzenlerinde endometriozis olması

• Adet kanının normal akışının bozulması

• Üreme organları anomalileri

• Endometriozis adet kanamaları başladıktan uzun süre sonra gelişir. Endometriozis bulguları ve semptomları gebelikte geçici olarak ve menopozda tamamen kaybolur.

Endometriozis Tanı

Endometriozis over kisti, pelvik inflamatuar hastalık gibi bulgular ve şikayetler oluşturabilir. Ağrının tedavisi için kesin tanı koymak gerekir. Tanı için yapılması gerekenler:

Hikaye: Hastanın şikayetlerinin ne zaman başladığı, hangi periyotlarda olduğu, adet dönemleri ile ilişkisi, yakın akrabalarda aynı şikayetlerin varlığı ve diğer şikayetler dikkatlice sorgulanır.

Pelvik Muayene: El ile rahim ve yumurtalıkların durumu, ağrısı olup olmadığı, kist yada yapışıklıkların varlığı tespit edilebilir.

endometriozis-tanisi

Ultrason: Yumurtalık over ve tüplerin durumu incelenir. Transvajinal ultrason ile daha iyi görüntü alınır. Kist ve endometrioma tespiti için ideal olmasına rağmen endometriozisin olup olmadığını göstermez.

laparoskopi tanısı

Laparokopi: Kesin tanı laparaskopi ile görerek ve biyopsi alarak konur.

Magnetik Rezonans: Endometrioma, kist ve yapışıklıklar görülebilir.

Endometriozis Komplikasyonları

Endometriozisin birçok komplikasyonu vardır. Endometriozisde en önemli sorun infertilite. Minimal ve hafif formlarda gebe kalmak çok fazla sorun olmasa da ileri evrelerde Kadınları %30-40’ı gebe kalmakta sorun yaşamakta. Gebelik olabilmesi için ovülasyon olmalı, sonrasında tüp tarafından alınan yumurtanın sperm ile karşılaşıp döllenme sonrasında yaklaşık bir hafta içinde rahim içine hareket edip endometriuma tutunması gerekir. Endometriozis tüplerde hasar oluşturarak karşılaşmalarını engeller.

endometriozis-komplikasyonlari

Kronik ağrı ızdırap verici bir hal olabilir. Depresyon, anksiyete ve diğer mental sorunlar gelişebilir.

Endometriozisli hastalarda over kanseri gelişme riski normal topluma göre çok az miktarda artış gösterir.

Endometriozis Tedavisi

Endometriozisin tedavisi yoktur. Ancak şikayetlerine yönelik tedavi yapılabiri. Endometriozis tedavisi ilaç ve cerrahi olarak yapılır. Ağrı geldiğinde hemen sona ermesi en önemli istek. Şiddetli ağrı hayat kalitesini oldukça fazla düşürmekte. Şikayetlerin önceliğine göre tedavi planı yapılır.

Ağrı Kesici: Şiddetli adet ağrıları için nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar (ibuprofen, naproksen sodyum) kullanılabilir.

Hormonal Tedavi: Adet döngüsü sırasında hormonların düşüp yükselmesi endometrial odakların kalınlaşmasına neden olur. Hormon tevdisi endometrial odakların büyümesini ve yeni odak oluşumunu azaltabilir. Endometriozis ağrılarında hormon tedavisi ağrıyı azaltmakta ve yok etmekte etkili olabilir. Endometriozisde kullanılan hormon tedavileri:

Kontraseptifler: Endometrial odakların hormonlara cevabını azaltır. İlaç kullanımı endometrium dokusunun büyümesini azaltır. Buna bağlı olarak şikayetler azalır veya kaybolur.

Gonadotropin-relasing hormon agonist ve antagonistleri: FSH ve LH seviyelerinde düşüşe sebep olurlar. Bunun sonucunda östrojen seviyesi düşer ve buna bağlı olarak adetler kesilir. Bu ilaçlar geçici menopoz yaratacağı için sıcak basmaları, vajinal kuruluk, kemik kaybı gibi yan etkiler görülebilir.  İlaçlar kesilince adet döngüsü tekrar başlar.

Progestin tedavisi: Adetleri keserek şikayetlerin azalmasını sağlarlar.

Aromataz inhibitörleri: Vücuttaki östrojen üretimini azaltır. Progestin ve doğum kontrol hapları ile birlikte kullanılabilir.

Cerrahi Tedavi: Endometriozis var ve gebelik olmuyorsa endometriozis odaklarının ve endometriomanın alınması gebelik şansını arttırır. Ayrıca çok şiddetli ağrı varsa cerrahi tedavi sonrası azalır. Ağrı için sonrasında ağrı kesici ve hormonal tedavi uygulamak gerekir.

Endometriozisde en etkili tedavi rahim ve yumurtalıkların alınmasıdır (histerektomi ve bilateral ooferektomi). Yumurtalıkların alınması ile menopoz gelişir ve geriye dönüşü yoktur.

Klamidya Enfeksiyonu (Ürogenital Klamidyozis)

Ürogenital Klamidiyozis Nedir?

Klamidiyozis cinsel yolla bulaşan en sık hastalıktır. Klamidiyozis sistemik, bulaşıcı ve zaman zaman ölümlere neden olabilen akut, subakut ve kronik seyirli bir enfeksiyondur. Klamidya trachomatis çoğunlukla ürogenital sistemi etkiler. Erkeklerde enfeksiyon genellikle idrarda yanma ve penisten akıntı şeklinde bulgu verir. Tedavi edilmezse epididimise yayılır. Çoğu kadında hastalık asemptomtik ya da çok az bulgu verir. Ama bazı kadınlarda PID’ye neden olur. Yenidoğan da vajinal doğum sırasında bulaşır ve oftalmia neanotaruma sebep olur. Ayrıca yeni doğanda klamidyal pnömoniye de yol açabilir. Kadın hastalıkları ile ilgili olarak vajinal salgılarda ve semen de bulunan bakteri enfeksiyon nedenidir.

Klamidya trachomatis enfeksiyonu geçiren kadınlarda dış gebelik; PID ve infertilite sorunları oldukça sık gözlenir. Klamidya enfeksiyonu antibiyotikler ile kolayca tedavi edilir. Eğer tedavi edilmezse rahim, tüpler ve yumurtalıklara yayılarak PID’ye (pelvik inflamatuar hastalık) sebep olur. PID hamile kalınmasını zorlaştırır veya imkansız hale getirir.

25 yaş altı ve çok eşli kadınlarda yıllık klamidya taraması önemlidir. Yapılan araştırmalarda cinsel olarak aktif kadınların yaklaşık % 50 sinde klamidya enfeksiyonu var. Asemptomatik enfeksiyon kadın ve erkeklerde çok sık görülür.

Etiyolojik Ajan

Klamidya yaygın olarak kuşları enfekte eden ve insanda psittakosize neden olan bir bakteridir. K psittaci, K pnömoni ve K trokhomatis aynı grup bakterilerdir. Bu grup bakteriler diğer bakteri gruplarından farklı bir döngüleri vardır. Klamidya bakterilerini laboratuvar ortamında üretmek zor. Doğal hücre içinde görülürler.

  1. trachomatis cinsel yolla her sene dünyada yaklaşık 100 milyon yeni enfeksiyona neden olarak kadın ve erkeklerde infertiliteye neden olmaktadır.

Klamidya Klinik Özellikler

Klamidya kadınlarda alt genital organlarda serviks içine yerleşir. Çoğu kadında çok az ya da hiç bulgu vermezken kokusuz mu Klamidiyozis (Ürogenital Klamidyozis)

Ürogenital Klamidiyozis Nedir?

Klamidiyozis cinsel yolla bulaşan en sık hastalıktır. Klamidiyozis sistemik, bulaşıcı ve zaman zaman ölümlere neden olabilen akut, subakut ve kronik seyirli bir enfeksiyondur. Klamidya trachomatis çoğunlukla ürogenital sistemi etkiler. Erkekelerde enfeksiyon genellikle idrarda yanma ve penisten akıntı şeklinde bulgu verir. Tedavi edilmezse epididimise yayılr. Çoğu kadında hastalık asemptomtik ya da çok az bulgu verir. Ama bazı kadınlarda PID’ye neden olur. Yenidoğanda vajinal doğum sırasında bulaşır ve oftalmia neanotaruma sebep olur. Ayrıca yenidoğan da klamidyal pnömoniye de yol açabilir. Kadın hastalıkları ile ilgili olarak vajinal salgılarda ve semen de bulunan bakteri enfeksiyon nedenidir.

Klamidya trachomatis enfeksiyonu geçiren kadınlarda dış gebelik; PID ve infertilite sorunları oldukça sık gözlenir. Klamidya enfeksiyonu antibiyotikler ile kolayca tedavi edilir. Eğer tedavi edilmezse rahim, tüpler ve yumurtalıklara yayılarak PID’ye (pelvik inflamatuar hastalık) sebep olur. PID hamile kalınmasını zorlaştırır veya imkansız hale getirir.

25 yaş altı ve çok eşli kadınlarda yıllık klamidya taraması önemlidir. Yapılan araştırmalarda cinsel olarak aktif kadınların yaklaşık % 50 sinde klamidya enfeksiyonu var. Asemptomatik enfeksiyon kadın ve erkeklerde çok sık görülür.

Etiyolojik Ajan

Klamidya yaygın olarak kuşları enfekte eden ve insanda psittakosize neden olan bir bakteridir. K psittaci, K pnömoni ve K trokhomatis aynı grup bakterilerdir. Bu grup bakteriler diğer bakteri gruplarından farklı bir döngüleri vardır. Klamidya bakterilerini laboratuvar ortamında üretmek zor. Doğal hücre içinde görülürler.

Trachomatis cinsel yolla her sene dünyada yaklaşık 100 milyon yeni enfeksiyona neden olarak kadın ve erkeklerde infertiliteye neden olmaktadır.

Klamidya Klinik Özellikler

Klamidya kadınlarda alt genital organlarda serviks içine yerleşir. Çoğu kadında çok az ya da hiç bulgu vermezken kokusuz mukoid vajinal akıntıya sebep olur ve dış bölgelerde kaşıntı olmaz. Yukarı doğru enfeksiyon ilerlerse PID gelişir.

Muayene bulgusu olarak servikste (rahim ağzı)sarı bulanık akıntı, ve smear alırken kolayca kanama gözlenir. Sadece bulgulara dayanarak tanı konulamaz. Bazı kadınlarda üretrit gelişir. İdrarda yanma ve sık sık idrara çıkma şikayeti olabilir. Muayene sırasında üretraya bastırınca akıntı gelebilir ve genellikle kültürde üreme olmaz.

Eğer enfeksiyon serviksten yukarı doğru yayılırsa PID olarak bilinen endometrit (rahim iç doku iltihabı) ve salpenjit(tüplerde iltihap) gelişir. Bulgular subakut veya akut olabilir. Hiç bulgu olmayabilirken kasık ağrısı, ilişkide ağrı (disparenu), uzamış adet kanamaları, ara kanamalar ve dış gebelik gözlenebilir.

Erkeklerde üretrit ve epididimite neden olur. Üretritde eğer varsa şikayet ile birlikte hafif ve orta derecede beyaz akıntı olur ve en iyi sabah idrara çıkmadan gözlenir. Epididimit gelişirse genelikle tek taraflı testis ağrısı ile birlikte skrotumda kızarıklık, hassasiyet ve epididimis üzerinde ödem gelişir.

Reiter Sendromu

Tedavi edilmeyen Klamidya enfeksiyonlarını çok nadir bir komplikasyonu olup üretrit (bazen kadınlarda servisit), konjüktivit ve ağrısız mukokütanöz lezyonlardan oluşan reaktif artrittir. Reaktif artrit klamidya enfeksiyonu olanların çok az bölümünde görülür. Erkelerde kadınlara göre 5 kat fazladır. İlk bulgulardan sonra genellikle 3-4 ay içinde kaybolur.

Klamidya Tanısı

Klamidya trachomatasis ürogenital enfeksiyonu kadınlarda ilk idrardan veya vajen ya da serviksten (rahim ağzı) yapılan sürüntüden yapılan test ile tanı konur. Tanı özel kültür ortamında bakterinin üretilmesi ya da bakterinin DNA analizi (serolojik ve PCR testler) ile yapılabilir.

Klamidya Tedavisi

Klamidya trachomatis enfeksiyonu tedavisi ciddi komplikasyonların önlenmesi için önemlidir. Eş tedavisi yeniden enfeksiyon oluşmaması için mutlaka yapılmalıdır. Ayrıca gebelerde tedavi enfeksiyonun doğum sırasında bebeğe geçesini önler.

Tedavide kullanılan ilaçlar azitromycin, doxycyline, eritromycin, levofloxacin ve ofloxacin. Doz ayarlaması enfeksiyonun durumuna göre doktorunuz tarafından ayarlanmalı. Gebelikte doxycylin kullanılmaz. İlk tercih gebelerde azitromycin olmalı. Azitromycin kullanılamıyorsa amoxicillin veya eritromycin kullanılabilir.

Takip uzun süreli yapılmalı. Eğer şikayetler ve testlerde enfeksiyon devam ediyorsa tedavi tekrar uygulanmalı. Ayrıca eş tedavisi de mutlaka yapılmalı.

Dış Gebelik (Ektopik Gebelik)

Dış Gebelik Nedir?

Döllenmiş yumurtanın endometrium (rahim iç dokusu) yerine başka bir yere yerleşmesine dış gebelik denir. Ovulasyondan hemen sonra tüp içine geçen yumurta döllendikten sonra yaklaşık 1 hafta boyunca hem bölünerek hücreleri çoğalır hem de rahim içine doğru seyahat ederek endometriuma yerleşir.  Herhangi bir sebepten dolayı embryonun rahim içine geçişi yavaşlar, tüpün herhangi bir yerine erken yerleşir ya da ters tarafa giderek tüp dışına ya da yumurtalıklara yerleşirse dış gebelik oluşur. Oranlar değişmekle birlikte yaklaşık dış gebelik oranı %2’dir.

dış gebelik

Dış Gebelik Sebebi

Dış gebeliğin bir çok sebebi olmasına rağmen dış gebelik geçiren kadınların % 50 sinde herhangi bir neden yoktur.  Bu hastalarda ki sebepler anatomik veya fonksiyonel tüp tıkanıkları, bozulmuş tüp hareketi ve embriyonun tüplere erken yerleşmesine neden olan moleküler ve kimyasal faktörlerdir.

Dış gebelik sebeplerini sıralarsak:

· Geçirilmiş enfeksiyon nedeniyle tüplerde parsiyel tıkanıklık olması ve oluşan skar dokusunun embriyo ilerleyişini engellemesi

· Karın içine yapılan ameliyatlardan dolayı tüplerde olan yapışıklıklar

· Normalden uzun tüpler

Dış Gebelik Risk Faktörleri

Bazı durumlar dış gebelik olma ihtimalini arttırır:

· Enfeksiyon ve enflamasyon; gonere, klamidya gibi cinsel yolla bulaşan hastalıklar tüplerde ve yakın dokularda hasara yol açar ve buna bağlı olarak risk arta.

· Önceden olan dış gebelik;

· İnfertilite tedavisi

· Tüpe yapılan cerrahi işlemler

· Sigara

· Tüp bağlandıktan sonra veya rahim içi araç (spiral) varken hamile kalanlar. (Spiral dış gebelik riskini arttırmaz ancak spiral varken gebelik olursa normal gebelik olma ihtimali çok az olduğu için dış gebelik ihtimali göreceli olarak artmış olur. Hatta spiral kullananlarda dış gebelik oranı diğer korunma yöntemi kullananlara göre daha az)

· Endometriozis

· 35-45 yaş arası gebelikler

· Birden fazla partner olması

Dış Gebelik Bulguları

Dış gebelik de başlangıçta gecikmiş adet dönemi, bulantı ve memede hassasiyet gibi erken dönem normal gebelik bulguları verir. Erken dönemde gebelik testi pozitif olur.

Dış gebelikte erken dönemde ilk bulgu çoğunlukla kasık ağrısıdır. Lekelenme tarzında kanama eşlik edebilir. Tüplerden karın boşluğuna kan akmaya başlayınca karın ağrısında artış, barsak hareketlerinden fazlaca rahatsızlık ve kasık bölgesinde rahatsızlık olur. Eğer kanama miktarı artarsa şiddetli ağrı başlar.

Eğer embriyo tüp içinde büyümeye devam ederse tüp de yırtılma olur. Karın boşluğuna şiddetli ve çok miktarda kanama olur. Sonrasında hemorajik şok gelişerek ciddi hayati tehlike oluşturur ve ani ölüm ile neticelenebilir.

Dış gebelik tanısı biliniyor ve eğer karında ani, şiddetli ve sık ağrı olursa; çok halsiz ve bayılma hissi olursa; çok solgun görünüm olursa çok acil durum var demektir ve acilen ambulans çağrılması gerekir. Bu bulgular tüp yırtılması olduğunu gösterir ve acil ameliyat olmak gerekir.

Dış Gebelik Tanısı

Dış gebeliğin tanısı için muayene ve ultrason yapılır. B-hCG seviyesi 1500 üzerinde ise ultrason ile gebeliğin yeri tespite edilebilir. Çoğunlukla B-hCG seviyesi beklenenden az olur ve B-hCG değeri 2,3 günde ikiye katlaması gerekirken bu artış daha az olur. Progesteron seviyesi de normal gebeliğe göre daha düşük olur.

Dış gebeliğin görülme yerleri:

dış gebeliğin görüldüğü yerler

Dış gebeliğin karışabileceği durumlar:

· Apendisit

· Düşük tehdidi

· Over kist rüptürü (yırtılması)

· PID

· Salpenjit

· Endometrit

· Böbrek taşı

· Over torsiyonu

· Normal gebelik

Dış Gebelik Tedavisi

Dış gebeliğin tedavisi için 3 temel yol vardır.

· Bekleme

· Tıbbi tedavi

· Cerrahi tedavi

Bekleme: Beklenen adet dönemi geçmiş, gebelik testi pozitif, gebeliğin başlangıç bulguları dışında herhangi bir şikayet yok ve ultrasonda rahim içinde ve dışında herhangi bir gebelik yoksa veya rahim dışında genellikle tüplerin olduğu bölgede şüpheli gebelik kesesi görüntüsü varsa periyodik B-hCG ve ultrason ile takip yapılır. B-hCG değeri geriler, ultrasonda anormal bir görüntü ve hastada herhangi bir şikâyet olmazsa B-hCG değeri gebe olmayan değerlere düşene kadar takip edilir. Bu süreç sonunda adet kanaması başlayacaktır.

Tıbbi Tedavi: Hastanın genel sağlık durumu ve dış gebeliğin bulgularına göre Methotrexate kullanarak tedavi yapılır. Erken dönem ve karın içine kanama olmayan dış gebeliklerde kullanılabilir. Tıbbi tedavi yapılabilecek hasta gurubunu seçerken dike edilmesi gerekenler:

· hCG <5000 iu/l

· hCG seviyesi katlanışı 48 saatten daha az olmalı

· Hemoglobilin, beyazküre, trombosit ve karaciğer enzimleri normal olmalı

· Gebelik kesesi çapı 4 cm den küçük olmalı

Cerrahi Tedavi: Tıbbi tedavi ve bekleme şartları uygun olmayan hastaya cerrahi tedavi yapılır. Cerrahi tedavide ilk tercih laparaskopi ile ameliyat olmalı. Mümkün olan durumlarda tüpleri koruyucu ameliyat (salpingotomi) tercih edilir. Eğer tüp koruma mümkün değilse gebelik kesesi ile birlikte tüp de alınır (salpinjektomi).

Dış gebelik tedavi seçeneğini seçip uygulamak her tedavi şeklinin risk ve faydalarını iyi değerlendirip hastanın durumuna göre tercih yapmak hastayı bilgilendirerek onunda tercihini göz önünde bulundurarak belirlemek doktorun en önemli sorumluluğudur. Yapılacak olan tedavi şekli ileride gebe kalma oranını etkileyecektir.

Tekrarlayan Düşükler (Habitual Abortus)

Tekrarlayan Düşük Nedir?

Tekrarlayan düşük yani tekrarlayan gebelik kayıpları 20. gebelik haftasından önce aynı çiftlerin ilişkisi ile oluşan gebeliklerde 3 ve/veya daha fazla düşük olmasına denir. Düşük tahmin edilenden çok daha fazla olur.  Gebeliklerin sadece %30’u sağlıklı doğum ile sonuçlanır.  Kadınların yaklaşık %20’si hayatları boyunca 1 kez düşük yaparlar. 2 kez düşük yapanların oranı %2 ve 3 ve daha fazla düşük yapanların oranı ise %0,5-1 arasıdır.

Tüm aileler değerlendirildiğinde:

  • Spontan abortus oranı %15
  • İki ardışık düşük oranı %2,3
  • Üç ardışık düşük oranı %0,3

Düşük çiftler için hem fiziksel hem de duygusal olarak çok yıpratıcıdır. Özellikle ilk gebelik düşük ile sonuçlanırsa duygusal sorunlar daha da fazla olmaktadır.

Tekrarlayan Düşük Sebepleri?

Tekrarlayan düşük birçok sebepten dolayı olmakla birlikte % 40-50 oranında sebep hala bilinmemektedir.

tekrarlayan düşükler

Genetik Nedenler:

Tekrarlayan düşüklerin yaklaşık %2-5’inde translokasyon, inversiyon, mozaizsizm gibi kromozomal sorunlara rastlanmıştır. Orak hücreli anemi, kistik fibroz gibi tek gen eksiklilerine bağlı tekrarlayan düşüklere çok nadirdir.

Tekrarlayan düşüklerde parental (anne, baba) genetik incelemesi mutlaka yapılmalıdır. Tüp bebek tedavisi ile pgd (pre implantasyon genetik test) ile sağlıklı embryoların transferi ile düşük tedavisi yapılabilir.

Anatomik Nedenler:

Tekrarlayan düşüklerin yaklaşık %10-15’inde sebep anatomik nedenlerdir. Uterin septum, myom, arkuat uterus gibi konjenital uterin anomaliler, servikal yetmezlik, intrauterin yapışıklıklar (asherman sendromu) ve polipler gibi nedenler endometrium dokusunsun damarlanmasını bozarak düşüğe neden olabilirler.

Histereskopi veya histerosalpingografi (hsg) ile rahim içi değerlendirilip gerekli durumlarda laparaskopi veya histereskopi ile tedavi yapıldıktan sonra sağlıklı gebelik elde etme oranları % 90’lara kadar çıkmaktadır.

İmmünolojik Nedenler:

Fetus genetik olarak anne ile aynı olmadığı için immünolojik sorunlar ortaya çıkabilir. İmmünolojik sorunlar spontan veya tekrarlayan düşüklerin neden olabilir ve tekrarlayan düşüklerin yaklaşık %20’ bu nedenledir.

APS (Antiposfolipid Sendromu) tekrarlayan düşük de dâhil olmak üzere birçok gebelik sorununa yol açabilir. APS’nin toplumdaki sıklığı %3-5 oranındadır. APS tanısı antikardiolipin antibodiler (IgG, IgM) ve Lupus Antikoagulan testleri ile birlikte klinik olarak vasküler tromboz ve gebelik sorunlarının tespiti ile konur.

APS’nin hangi mekanizma ile tekrarlayan düşüklere neden olduğu tam olarak bilinmemekle birlikte tedavide düşük doz aspirin ve düşük molekül ağırlıklı heparin ile sağlıklı gebelikler elde edilebilmektedir.

Enfeksiyon Nedenler:

Listeria, toksoplazma, rubella, herpes, kızamık, sitomegalovirüs, mykoplazma, ureoplazma ve koksakie gibi bazı enfeksiyon ajanları tekrarlayan düşükler % 0,5-5 oranında neden olmaktadırlar. İmmün sistemi baskılanmış olan veya cinsel yolla bulaşan enfeksiyon geçirmiş olanlarda tekrarlayan düşük nedeni olarak enfeksiyon hastalıkları araştırılıp gerekirse tedavi edilmelidir. 

Endokrin Nedenler:

Luteal faz yetmezliği, PCO, diyabet, tiroid hastalıkları, hiperprolaktinemi gibi endokrin sorunlar tekrarlayan düşüklerin %17-20 sebebidir.

Luteal faz defekti korpus luteum tarafından yetersiz progesteron üretilmesi sonucunda endometrium tabakasının plasenta yerleşimi için uygun hale gelmemesidir. Luteal faz bütün kadınlarda 14 gün sürerken luteal faz defektinde daha kısa sürer. Kesin tanı endometrial biyopsi ile konur.

PCO sendromunda LH ve amdrojenlerde anormal yükselme yumurtanın erken yaşlanmasına neden olmakta. İnsülin direncindeki artış ve hiperinsülinemi yine PCO olan hastalarda düşüğe neden olmakta. Yine iyi kontrol edilemiş tip I diyabet, hipotiroidizm ve hiperprolaktinemi gibi sorunlar düşüğe yol açar.

Endokrin nedenlere bağlı düşüklerde tedavi oldukça iyi sonuçlar vermektedir.

Trombotik Nedenler:

Kalıtsal yada sonradan oluşan trombofili sıklığı toplumda %15 oranında görülmekte. En sık görülenler Factör V Leiden, MTHFR ( methilen tetrahydrofolat redüktaz), protrombin mutasyonları ve daha seyrak olarak Antitrombin ve Protein S ve Protein C mutasyonları plasentada oluşan trombozların plasental gelişimi bozması nedeniyle düşüğe neden olurlar.

Tedavide folik asit ve profilaktik antikoagülasyon uygulanır.

Açıklanamayan Nedenler:

Tekrarlayan düşüklerin nedeni araştırıldığında neredeyse yarısının sebebi bulunamamktadır. Progesteron tedavisi bu grupta fayda sağlamakta. Ayrıca psikolojik destek ile tedavi oranı % 30’lardan % 85’lere kadar çıkmakta.

Tekrarlayan Düşüklerin Tanısı

Tanı düşünelen nedene göre yapılır. Tanı için yapılması gerekeleri tablo olarak gösterecek olursak:

Etiyolojik Neden

Genetik

Anatomik

Endokrin

Enfeksiyon

Otoimmün

APS olmayan trombofili

Tanı

Anne babadan karyotip encelemesi

HSG, Histereskopi,

TSH, Antitirod Ab, PRL, İnsülin direnç, Over rezerv,

Düşünülen enfeksiyona göre

Anikardiolipin Ab, Lupus anticoagülanlar, Antimikrozomal antikor, Anti DS DNA antikor, ANA (antinükleeer antikor)

Homosistein, F V Leiding, Protrombin aktivitesi, Aktive Protein C direnci, Protein C ve S aktivitesi, Antitrombin III aktivitesi, AFP, Folik asit, Vit B12, F VIII, F X

Prognoz

Tekrarlayan düşüklerde prognoz altta yatan sebebe göre değişir. Tedavi tespit edilen soruna yönlendirilmelidir. Endokrin ve anatomik sorunların düzeltilmesi başarı şansını  % 60-90’lara kadar çıkarır.  Sebebi bulunamayan düşüklerde psikolojik destek çok önemlidir. Her düşükten sonra tekrar denemek doğum ihtimalini arttıracaktır.